Anxiety Disorders

本文由 Claude Code 生成：联网检索 DSM-5／DSM-5-TR 资料后整理，是对 DSM-5《焦虑障碍（Anxiety Disorders）》一章的深入解读。仅供科普，不能用作诊断。

本文逐一拆解这一章下的每一种障碍，给出诊断标准、核心特点、关键门槛、标注项、鉴别诊断与要点，并在末尾汇总本章的鉴别要点与 DSM-5 相对 DSM-IV 的改动。

总览：这一章在讲什么

焦虑障碍这一章把以“过度的恐惧（fear）、焦虑（anxiety）以及相关的回避行为”为共同核心特征的一组障碍归在一起。核心概念区分两点：恐惧是面对真实或感知到的即时威胁时的情绪反应（与逃跑、当下的自主神经激活相联系），焦虑则是对未来威胁的预期（与肌肉紧张、警觉、回避性准备相联系），两者在临床上常常重叠。

DSM-5 在编排上采用“发育（developmental）顺序”的统一逻辑，即按典型起病年龄从早到晚排列各障碍（从儿童期起病的分离焦虑障碍、选择性缄默症，到成年期更常见的广泛性焦虑障碍），以体现这些障碍在生命周期中的连续性。各障碍之间的差别主要在于“引发恐惧或焦虑的对象或情境（如分离、社交评价、特定物体、惊恐发作本身、多种日常事务）”以及与之相关的认知内容。

本章包含的诊断

本章包含以下诊断（按 DSM-5 的发育顺序大致排列）：

（1）分离焦虑障碍（Separation Anxiety Disorder）
（2）选择性缄默症（Selective Mutism）
（3）特定恐惧症（Specific Phobia，含动物型、自然环境型、血液注射损伤型、情境型等亚型）
（4）社交焦虑障碍／社交恐惧症（Social Anxiety Disorder / Social Phobia，含“仅限表演场合 performance only”标注）
（5）惊恐障碍（Panic Disorder）
（6）广场恐惧症（Agoraphobia）
（7）广泛性焦虑障碍（Generalized Anxiety Disorder）
（8）物质／药物所致的焦虑障碍（Substance/Medication-Induced Anxiety Disorder）
（9）由其他躯体疾病所致的焦虑障碍（Anxiety Disorder Due to Another Medical Condition）
（10）其他特定的焦虑障碍（Other Specified Anxiety Disorder）
（11）未特定的焦虑障碍（Unspecified Anxiety Disorder）

此外，本章还提供“惊恐发作（Panic Attack）”作为一个可标注的标注项（specifier），它本身不是一个独立诊断，可附加于 DSM-5 中任何障碍（不限于焦虑障碍）。

分离焦虑障碍

Separation Anxiety Disorder

这是一种对“与依恋对象（major attachment figures，通常是父母或主要照料者）分离”产生超出发育水平、过度而持久的恐惧或焦虑的焦虑障碍（Anxiety Disorder）。

诊断标准

核心结构是“一个症状清单 + 时长 + 损害 + 排除”四层判定。

（一）症状条目（标准 A）：核心是“与家或主要依恋对象分离时，表现出与发育阶段不相称、过度的恐惧或焦虑”，并需在以下 8 项中至少满足 3 项：
（1）预期或经历分离时反复出现的过度痛苦；
（2）持续而过度地担心失去依恋对象，或担心依恋对象遭遇伤害（如生病、受伤、灾难、死亡）；
（3）持续而过度地担心发生意外事件（如走失、被绑架、出事故、生病）而导致与依恋对象分离；
（4）因害怕分离而持续不愿或拒绝外出、离家、上学、上班或去别处；
（5）持续而过度地害怕或不愿独处，或在家及其他场所没有依恋对象在身边；
（6）持续不愿或拒绝在外过夜，或不愿在依恋对象不在身边时入睡；
（7）反复做与分离主题相关的噩梦；
（8）在分离发生或被预期时反复出现躯体不适（如头痛、胃痛、恶心、呕吐）。

（二）时长（标准 B）、（三）功能损害（标准 C）、（四）排除（标准 D），见下方各字段。判定逻辑：焦虑必须明确围绕“分离”这一主题，且严重到造成痛苦或功能损害，并排除可以更好解释该表现的其他障碍。

核心特点

焦虑的核心指向“分离”而非泛化的多种担忧。典型表现：黏人、不肯独处、不愿上学或拒绝去任何要离开依恋对象的场合（school refusal 常见）；反复追问依恋对象的去向与安危；不肯独自睡觉、要求陪睡或频繁查看父母；分离前夜或分离当下出现头痛、腹痛、恶心、呕吐等躯体化症状；做以走失、灾难、被掳走为主题的噩梦。儿童更多表现为不上学和躯体不适，成人则可能围绕配偶或子女，表现为过度查岗、难以独自外出或独自在家。常起病于新环境引入时（如初次上学、住校、夏令营）。

关键门槛

时长门槛是关键且按年龄分层：儿童与青少年至少持续 4 周（约 1 个月）；成人通常需持续 6 个月或更久（成人加设 6 个月门槛是为减少把一过性恐惧误诊为障碍）。症状数量门槛：8 项中至少满足 3 项。起病年龄：DSM-5 不再设“必须 18 岁前起病”的限制（DSM-IV 曾要求 18 岁前起病），各年龄段均可诊断；流行病学上儿童期最常见，平均起病年龄约 8 岁左右。

标注项

无（DSM-5/DSM-5-TR 未为分离焦虑障碍设置正式的亚型或标注项，如“伴/不伴某某”之类的 specifier）。

鉴别诊断

关键是看焦虑的“焦点”是否锁定在“分离”上，并排除能更好解释的障碍：（1）广泛性焦虑障碍（Generalized Anxiety Disorder）：担忧是弥散、多主题的（健康、工作、表现等），而非特定围绕与依恋对象分离；（2）惊恐障碍/广场恐怖症（Panic Disorder / Agoraphobia）：广场恐怖者回避或需要陪伴是因为担心一旦惊恐发作难以逃离或求助，焦点是“出事场景/无法逃脱”，而非“离开依恋对象本身”；（3）孤独症谱系障碍（Autism Spectrum Disorder）：对分离/改变的抗拒源于对常规和同一性的坚持，而非对依恋对象安危的担忧；（4）精神病性障碍（Psychotic Disorders）：回避独处源于妄想或幻觉而非分离焦虑；（5）疾病焦虑障碍（Illness Anxiety Disorder）：担忧聚焦于自身患病，而非与依恋对象分离。

要点

相对 DSM-IV 的主要变化有三点：（1）归类调整，从“通常起始于婴儿、儿童或青少年期的障碍”章移入“焦虑障碍（Anxiety Disorders）”章；（2）取消“18 岁前起病”的硬性要求，正式承认成人也可诊断分离焦虑障碍（adult separation anxiety disorder, ASAD）；（3）为成人增设“通常持续 6 个月或以上”的时长门槛，以减少过度诊断。流行病学/病程：是 12 岁以下儿童中最常见的焦虑障碍，儿童青少年患病率约 4%~5%，并随年龄增长而下降；成人方面，社区研究（如 National Comorbidity Survey Replication）报告约 1.9% 的 12 个月患病率、约 6.6% 的终生患病率。常见误区：一是误以为“只发生在儿童”，实际成人也可患病且常被漏诊；二是把正常发育阶段的分离焦虑（婴幼儿对陌生人/分离的短暂焦虑属正常现象）当成障碍，关键在于是否“超出发育水平、过度、持久并造成功能损害”。诊断编码：DSM-5 为 309.21，对应 ICD-10-CM 的 F93.0。

选择性缄默

Selective Mutism

一种以“在特定社交情境（如学校）中持续无法开口说话、但在另一些情境（如家中）能正常言语”为核心的焦虑障碍，多见于儿童。

诊断标准

DSM-5 用 A 到 E 五条来界定，判定逻辑是“先确认特异性沉默，再排除其他更合理的解释”：（A）在有说话期待的特定社交情境（如学校、面对陌生人）中持续地无法说话，而在另一些情境（如家中、面对最亲近的家人）却能正常说话，关键在于“情境特异性”而非全面不能说；（B）这种沉默已妨碍学业／职业成就，或妨碍社交沟通（即造成功能损害，而非仅仅安静内向）；（C）病程至少持续一个月，且这一个月不能只算入学／转学后的第一个月（因刚进入新环境的暂时沉默属正常适应）；（D）沉默不能用“对所需语言不熟悉或不适应”来解释（排除移民、二语学习者因语言不通而沉默的情况）；（E）这种障碍不能用沟通障碍（如口吃）更好地解释，且不仅仅发生在孤独症谱系障碍、精神分裂症或其他精神病性障碍的病程之中。五条须同时满足。

核心特点

典型表现是“分场合的沉默”：孩子在家与父母、兄弟姐妹谈笑自如，一到学校、课堂或面对老师、不熟悉的人就完全不开口，常表现为不回答提问、不主动发言，甚至不点名也不出声。沉默并非源于不会说或不懂内容，而是被焦虑“卡住”。患儿常用点头、摇头、指认、写字、拉拽、发出单音节或极轻声等非言语方式替代交流。多伴随过分害羞、社交退缩、黏人、面对要求时发脾气或对立行为；进入需要开口的场合前可有明显紧张、回避。起病常隐匿，多在入学、需要在公共场合言语时才被发现并显得突出。

关键门槛

病程门槛：症状至少持续 1 个月，且不计入入学或转学后的第 1 个月（避免把新环境适应期的暂时沉默误判为障碍）。功能门槛：必须造成学业／职业或社交沟通方面的实际损害。起病年龄：通常起病于 5 岁之前（多在幼儿期），但常到入学需要公开言语时才被识别。无规定的“症状条目数量”门槛（不是计数式诊断）。

标注项

无（DSM-5 未为选择性缄默设置正式的标注项或亚型）。

鉴别诊断

（1）社交焦虑障碍（Social Anxiety Disorder）：两者高度共病、机制相近，部分观点认为选择性缄默是其更严重或更早期的表现；区别在于选择性缄默的核心是“在特定情境完全不说话”这一行为表现，而社交焦虑更广泛地表现为对被审视、负性评价的恐惧和回避，可同时诊断。（2）沟通障碍（Communication Disorders，如口吃、语言障碍）：若沉默是因表达能力受损所致，则归为沟通障碍；选择性缄默者在舒适情境下言语能力正常，由 E 条排除。（3）孤独症谱系障碍（ASD）／精神分裂症及其他精神病性障碍：若沉默仅出现在这些障碍的病程中、并能由其更好解释，则不另诊断选择性缄默（E 条排除）；ASD 的沉默通常跨情境且伴社交沟通的根本缺陷，而非情境特异性。（4）语言不通（如移民、二语学习者）：因不熟悉所需语言而不说话，由 D 条排除，不属于本障碍。

要点

分类变更：DSM-IV 将选择性缄默归在“通常初诊于婴儿期、儿童期或青少年期的障碍”一节，DSM-5（及 DSM-5-TR）将其重新归入“焦虑障碍”章，因大多数患儿本质上是焦虑的、且与社交焦虑高度共病；诊断标准条文本身相对 DSM-IV 基本未变，主要是归类与定位的改变。流行病学／病程：DSM-5 给出的患病率约为 0.03%–1%（不同人群、量表与场景下报告差异较大，部分社区研究报告更高的 1%–2%），女童略多于男童；多在幼儿期起病、入学后凸显，部分可随年龄缓解但也可迁延，并增加日后焦虑障碍风险。常见误区：把它当成“故意不说话／对立违抗”或单纯“太害羞”，从而施压逼孩子开口，往往适得其反；正确理解是焦虑驱动的“说不出来”。注意诊断码：选择性缄默为 312.23（ICD-10：F94.0），易与分离焦虑障碍的 309.21 混淆。

特定恐惧症

Specific Phobia

对某一特定物体或情境（如蜘蛛、高处、打针、坐飞机）产生显著且不成比例的恐惧或焦虑，并因此回避，是焦虑障碍中最常见的一类。

诊断标准

DSM-5 采用 6 条核心标准（A 至 F），逻辑链条为“对特定对象的恐惧（A）→ 几乎必然触发（B）→ 主动回避或痛苦忍受（C）→ 恐惧不成比例（D）→ 持续够久（E）→ 造成显著损害（F）”，再加排除项（G）。
（A）对某一特定物体或情境产生显著的恐惧或焦虑（如飞行、高处、动物、打针、见血）。儿童的恐惧可表现为哭闹、发脾气、僵住或黏人。
（B）该恐惧对象或情境几乎总是立即引发恐惧或焦虑（即可预测、即时触发，区别于无端的惊恐发作）。
（C）个体主动回避该对象或情境，或带着强烈的恐惧焦虑去忍受。
（D）恐惧或焦虑的程度与该对象或情境实际构成的危险（并结合所处社会文化背景）不成比例。
（E）这种恐惧、焦虑或回避是持续性的，通常持续 6 个月或更久。
（F）恐惧、焦虑或回避引起临床意义上的痛苦，或导致社交、职业等重要功能领域受损。
（G）该障碍不能用其他精神障碍的症状更好地解释（如惊恐样症状、强迫观念相关物、创伤提示物、与依恋对象分离、社交情境等）。

核心特点

恐惧是高度特异的，针对明确的对象或情境，触发即时且可预测；接触时常出现心慌、出汗、发抖等自主神经反应，甚至完整的情境性惊恐发作。患者通常知道自己反应过度，但难以控制。回避行为是核心，可严重重塑生活（如因怕坐飞机而拒绝出差）。多数患者并非只怕一种东西：超过 75% 的特定恐惧症患者有多个恐惧对象，超过 50% 有三个及以上。血液-注射-损伤型有其特殊性，常伴血管迷走反应（血压心率骤降、晕厥），与其他类型以交感激活为主的反应不同。

关键门槛

病程门槛：恐惧、焦虑或回避通常持续 6 个月或更久（这是相对 DSM-IV 的关键变化，DSM-IV 仅对 18 岁以下者要求 6 个月，DSM-5 把该门槛扩展到所有年龄）。无症状条目数量要求（不是按“几条满足几条”计数，而是 A 至 F 须全部满足）。起病年龄：多在儿童期或青少年早期，但可在任何年龄起病；情境型起病呈双峰分布（儿童期一个峰，二十五岁前后一个峰）。无明确年龄下限，但儿童诊断需排除发育阶段性正常恐惧。

标注项

需根据恐惧刺激标注五种类型（基于 ICD-10-CM 分别编码）：动物型（如狗、蜘蛛、昆虫）；自然环境型（如高处、暴风雨、水）；血液-注射-损伤型（如针、血、医疗操作，常伴晕厥）；情境型（如电梯、飞机、密闭空间）；其他型（如怕窒息、呕吐；儿童中如怕巨响、小丑）。若有多个恐惧对象，应逐一全部标注。

鉴别诊断

与社交焦虑障碍（Social Anxiety Disorder）区分：后者怕的是被他人审视、负面评价或尴尬，跨多个社交场合，而非某个具体物体或情境。与广场恐惧症（Agoraphobia）区分：广场恐惧需两种或以上情境触发，核心是“难以逃离或得不到帮助”；特定恐惧通常只针对单一特定情境。与惊恐障碍（Panic Disorder）区分：惊恐障碍的发作是无端、意外的，而特定恐惧的惊恐总是由接触恐惧对象线索触发。与创伤后应激障碍（PTSD）区分：PTSD 的回避源于特定创伤事件及其提示物，并伴侵入性再体验等创伤综合征。与强迫症（OCD）区分：OCD 的回避由强迫观念驱动。与分离焦虑障碍区分：后者怕的是与依恋对象分离。

要点

相对 DSM-IV 的主要变化：一是删除了“18 岁以上个体须自知恐惧过度或不合理”的要求，改为由临床医生判断恐惧与实际危险及社会文化背景不成比例；二是把 6 个月病程门槛从仅限 18 岁以下扩展到所有年龄；三是分型保留五类，但术语从 DSM-IV 的“subtype（亚型）”改称“specifier（标注项）”。流行病学：美国 12 个月患病率约 7% 至 9%，是最常见的焦虑障碍之一；女性约为男性两倍（动物、自然环境、情境型尤其明显），但血液-注射-损伤型男女比例接近。病程：起病常在童年，多数病例若不治疗呈慢性。常见误区：把日常合理的谨慎或一过性害怕当成恐惧症（需满足显著、不成比例、持续 6 个月并造成损害）；忽视血液-注射-损伤型的晕厥风险与其独特的迷走反应机制；误以为患者只怕一种东西，而实际上多重恐惧很常见。

社交焦虑障碍（社交恐惧症）

Social Anxiety Disorder (Social Phobia)

一种对可能被他人审视、评判的社交情境产生明显且持续恐惧的焦虑障碍，核心是害怕因表现出焦虑或行为失当而被负面评价（如被羞辱、尴尬、拒绝或冒犯他人）。

诊断标准

DSM-5 采用 A 至 J 共 10 条标准，核心逻辑是“在被审视的社交场合中持续恐惧被负面评价，且这种恐惧与实际威胁不成比例，造成回避或痛苦并损害功能”。要点如下：（A）对一个或多个会暴露于他人审视的社交情境（如社交互动、被观察、在他人面前表现）有明显恐惧或焦虑；（B）个体害怕自己的言行或所表现出的焦虑症状会被负面评价，即担心由此受到羞辱、尴尬、被拒绝或冒犯他人（此条是 DSM-5 强化的核心，把恐惧明确锚定在“害怕负面评价”上）；（C）该社交情境几乎总是诱发恐惧或焦虑；（D）这些情境被回避，或在强烈恐惧／焦虑中勉强忍受；（E）恐惧或焦虑与情境实际构成的威胁以及社会文化背景不成比例（DSM-5 用此条替代了 DSM-IV“个体自知不合理”的要求，改由临床判断而非患者内省来把关）。其余为通用门槛与排除条款：（F）持续，通常达 6 个月或更长；（G）造成临床显著痛苦或在社交、职业等重要功能领域的损害；（H）不能归因于物质（如药物、毒品）或其他躯体疾病的生理效应；（I）不能由其他精神障碍（如惊恐障碍、躯体变形障碍、孤独症谱系障碍）更好地解释；（J）若存在其他躯体疾病（如帕金森病、肥胖、烧伤或外伤后毁容），该恐惧、焦虑或回避与之明显无关，或明显过度。诊断需同时满足全部 10 条。

核心特点

典型表现是在“会被人看、被人评判”的场合产生强烈预期性焦虑与回避，常见触发情境包括公开发言、当众进食或书写、参加聚会、与权威或陌生人交谈、在他人注视下表现等。患者高度担心暴露焦虑迹象（脸红、出汗、发抖、声音颤抖、心跳加速、“大脑空白”），并担心这些迹象会被他人察觉并据以负面评价，形成“越怕被看出紧张越紧张”的恶性循环。常伴明显的回避行为（如拒绝发言、躲避社交）与安全行为（如刻意少说话、避免眼神接触、提前演练台词），可能因此影响学业、职业晋升与人际关系。脸红被认为是社交焦虑障碍较具特征性的生理反应。

关键门槛

时长：恐惧、焦虑或回避持续，通常达 6 个月或更长（DSM-5 将此 6 个月病程要求扩展适用于所有年龄，包括儿童，而非仅限 18 岁以上）。情境一致性：同类社交情境几乎总是诱发焦虑。比例门槛：恐惧与实际威胁和社会文化背景不成比例（由临床判断，不再要求患者本人认识到“过度／不合理”）。功能门槛：须造成临床显著痛苦或功能损害。儿童标注：焦虑必须发生在与同龄人交往的场合而不仅是与成人互动；儿童的恐惧可表现为哭闹、发脾气、惊呆、依附、退缩或在社交场合中不敢说话。起病年龄：多在儿童至青少年期起病，中位起病年龄约 13 岁（典型 8 至 15 岁），成年后首次发病相对少见。

标注项

标注项：“仅限于表演／表现场合（performance only）”，即恐惧仅局限于在公众面前讲话或表演（如演讲、登台、演奏、考试性表演），而在一般社交互动（如闲聊、聚会、与陌生人交谈）中不感到焦虑。此标注适用人群较小（约占少数病例），临床意义在于这类患者的治疗常更侧重表演情境与可能的针对性药物（如 β 受体阻滞剂）策略。

鉴别诊断

（1）正常的害羞与表演焦虑：害羞是常见气质，只有当达到不成比例、持续 6 个月以上并造成显著痛苦或功能损害时才构成障碍。（2）惊恐障碍：社交焦虑障碍的惊恐发作有明确社交情境线索且围绕“被负面评价”，而惊恐障碍常有意料之外的发作并担心惊恐本身及其躯体后果。（3）广场恐怖症：核心是害怕在难以逃离或得不到帮助的场所惊恐发作，回避动机与“是否独处时能否获救”有关，而非害怕被审视评判。（4）广泛性焦虑障碍：担忧泛化于多领域日常事务，不专门聚焦于社交评价。（5）躯体变形障碍：回避社交源于对自身外貌缺陷的关注；若社交恐惧仅由外貌担忧驱动，应诊断躯体变形障碍。（6）孤独症谱系障碍：社交困难源于社交沟通能力的缺陷，而社交焦虑障碍患者具备相应社交能力但因恐惧负面评价而回避。（7）重性抑郁障碍：抑郁中的社交退缩源于自我贬低或兴趣丧失，而非害怕被审视。

要点

DSM-5 相对 DSM-IV 的主要变化：（1）将病名由“社交恐惧症（Social Phobia）”更名为“社交焦虑障碍（Social Anxiety Disorder）”，并把后者作为首选名称；（2）删除 DSM-IV 中难以操作化的“泛化型（generalized）”标注，改设“仅限于表演场合（performance only）”标注；（3）删除“18 岁以上个体须自知恐惧过度或不合理”的要求，改以“恐惧与实际威胁不成比例（由临床判断）”为标准，使儿童与缺乏自知力者也可诊断；（4）将 6 个月病程要求统一扩展到所有年龄。流行病学与病程：美国 12 个月患病率约 7%，终生患病率多报告在约 8%至 13% 区间；女性约为男性的 2 倍（但临床求助人群中性别差异常缩小）；多在青少年期起病，病程常呈慢性，常共病其他焦虑障碍、抑郁与物质使用障碍。常见误区：误把内向或一般害羞等同于本病（关键在比例失当、病程与功能损害）；忽视 B 条“害怕负面评价”这一核心，把单纯怕出丑与对躯体症状本身的恐惧混淆；以及容易遗漏“仅限于表演场合”这一亚型而过度泛化诊断。注：DSM-5-TR（2022）在本诊断的核心标准上未作实质性改动，主要为文字澄清与配套说明更新。

惊恐障碍（含惊恐发作标注）

Panic Disorder (with Panic Attack specifier)

一种以反复出现“不可预期”的惊恐发作（panic attack），并因此持续担忧、回避或改变行为为核心的焦虑障碍。

诊断标准

DSM-5 共有四条标准（A至D），核心结构是“反复发作（A）＋发作后持续后果（B）＋排除（C、D）”。

A. 反复出现“不可预期的（unexpected）”惊恐发作。一次惊恐发作指突然涌现的强烈恐惧或强烈不适，在数分钟内达到顶峰，期间出现下列13项症状中的至少4项：（1）心悸或心率加快；（2）出汗；（3）颤抖或发抖；（4）气短或窒息感；（5）哽噎感；（6）胸痛或胸部不适；（7）恶心或腹部不适；（8）头晕、站立不稳、头重脚轻或昏厥感；（9）发冷或发热感；（10）感觉异常（麻木或刺痛）；（11）现实解体（derealization）或人格解体（depersonalization）；（12）害怕失去控制或“发疯”；（13）濒死感。判定关键在于这些发作至少有一部分是“无明显诱因、晴天霹雳式”地发生（包括可从平静状态甚至睡眠中突然发作）。

B. 至少一次发作之后，伴随1个月（或更长）的下列“后果”，且这是惊恐障碍区别于“单纯有过惊恐发作”的核心门槛，需同时满足以下两点中的至少一点所体现的持续受累：（1）持续担忧再次发作或担忧发作的后果（如担心失控、心脏病发作、“会疯掉”）；（2）出现与发作相关的、明显的“适应不良性”行为改变（如刻意回避运动、回避陌生环境、为防发作而改变日常安排）。

C. 这种紊乱不能归因于某种物质（如药物滥用、药物作用）的生理效应或其他躯体疾病（如甲亢、心肺疾病）。

D. 这种紊乱不能用其他精神障碍更好地解释，即发作不是仅由其他障碍的特定触发情境所引起（如不是仅在面对社交场合、特定恐惧对象、强迫观念、创伤提示物时才发作）。

核心特点

典型表现是“无缘无故、突如其来”的强烈躯体，认知警报：心悸、胸闷、气短、头晕、手脚发麻，伴随强烈的濒死感或“要疯了/要失控了”的灾难化想法，几分钟内达到峰值，通常持续数分钟到数十分钟后自行缓解。发作本身极度痛苦，但更具临床意义的是发作之间的“预期焦虑（anticipatory anxiety）”，即对“下一次会不会再来”的持续恐惧。患者常因此反复就诊急诊、做心电图等检查（多为阴性），并逐渐发展出回避行为（不敢独自外出、不敢运动、随身备药），进而可能继发广场恐怖。

关键门槛

（1）症状数量：单次发作需在13项症状中达到至少4项（不足4项称为“有限症状发作 limited-symptom attack”，不计入A）。（2）峰值时间：从发作到顶峰在“数分钟（minutes）”内（DSM-5用语，DSM-IV为“10分钟内”）。（3）持续后果时长：至少一次发作后须有1个月或更长的持续担忧和/或适应不良行为改变。（4）发作性质：必须有“不可预期的”发作（仅有诱发性/情境性发作不足以诊断）。（5）起病年龄：无硬性年龄限制；流行病学上中位起病年龄约在20至24岁（青少年晚期至成年早期），儿童期罕见。

标注项

本病无传统亚型。关键标注项是跨诊断的“惊恐发作标注（with panic attacks）”：在DSM-5中，“惊恐发作”被提升为可附加在任何精神障碍（乃至部分躯体疾病情境）之后的标注词，用于标示某障碍的病程中出现了惊恐发作（如“创伤后应激障碍，伴惊恐发作”）。需注意：当一个人同时符合惊恐障碍与广场恐怖时，DSM-5要求分别给出两个独立诊断（不再使用“伴/不伴广场恐怖”的合并标注）。

鉴别诊断

核心鉴别点在于发作是“不可预期”还是“有明确触发情境/对象”。（1）社交焦虑障碍（social anxiety disorder）：发作仅由社交或被审视情境触发。（2）特定恐怖症（specific phobia）：发作仅由特定恐惧对象/情境（如高处、动物、打针）触发。（3）广场恐怖症（agoraphobia）：恐惧聚焦于“难以逃离或难以获得帮助”的情境（如乘车、排队、空旷处），回避有明确情境对象；可与惊恐障碍共病并双重诊断。（4）广泛性焦虑障碍（GAD）：以多事件的持续担忧为主，焦虑是慢性弥漫的，而非阵发性峰值发作。（5）创伤后应激障碍/强迫症：发作由创伤提示物或强迫观念触发。（6）躯体疾病（甲亢、心律失常、嗜铬细胞瘤、哮喘）及物质（咖啡因、可卡因、撤药）：须先排除（对应标准C）。判定逻辑：若发作总是“事出有因”地被某特定刺激引发，则更可能属于上述其他障碍而非惊恐障碍。

要点

相对DSM-IV的主要变化：（1）解体重组，DSM-IV的“惊恐障碍伴广场恐怖/不伴广场恐怖”与“无惊恐史的广场恐怖”三类，被重组为“惊恐障碍”和“广场恐怖症”两个彼此独立的诊断，承认相当一部分广场恐怖患者并无惊恐发作。（2）惊恐发作升级为跨诊断标注，可附加于任意障碍。（3）措辞微调：峰值时间表述由“10分钟内”改为“数分钟内”；“潮热（hot flushes）”改为“发热感（heat sensations）”；症状顺序略有调整，13项症状本身基本不变。（4）DSM-5-TR延续上述结构，并对“发疯（going crazy）”等带贬义的旧表述作了去污名化的措辞优化。流行病学/病程：12个月患病率约2%至3%，女性约为男性两倍；病程多为慢性波动。常见误区：把“曾经历一次惊恐发作”等同于“惊恐障碍”，二者不同，单次或诱发性发作很常见而未必构成本病；以及忽视标准B的“1个月持续后果”门槛和必须存在“不可预期发作”这一前提。

广场恐惧症

Agoraphobia

一种对“难以逃离或在出现惊恐样症状时得不到帮助”的多类公共／开放情境产生显著恐惧与回避的焦虑障碍，核心不是怕场所本身，而是怕被困、怕出丑、怕发作时无人救援。

诊断标准

DSM-5 采用 A 到 I 共九条的结构。条目 A 是数量门槛：对以下五类情境中的两类或以上产生显著恐惧或焦虑，五类为（1）乘坐公共交通工具，（2）置身开阔空间（如停车场、集市、桥梁），（3）置身密闭空间（如商店、影院、电梯），（4）排队或身处人群，（5）独自离家外出。条目 B 是核心认知逻辑：之所以害怕这些情境，是因为想到“一旦出现惊恐样症状或其他令人失能或难堪的症状（如老年人怕跌倒、怕失禁），逃离会很困难或得不到帮助”。条目 C 要求这些情境几乎总是诱发恐惧或焦虑。条目 D 要求主动回避，或必须有人陪伴，或带着强烈痛苦勉强忍受。条目 E 要求恐惧与实际危险及社会文化背景不相称（即过度）。条目 F 是时长门槛（≥6 个月）。条目 G 要求造成具有临床意义的痛苦或社交、职业等功能损害。条目 H、I 为排除条款：若合并其他躯体疾病（如炎症性肠病、帕金森病），恐惧／回避必须明显过度；且症状不能由其他精神障碍更好地解释。判定逻辑可概括为：两类及以上情境 + 怕逃不掉／得不到救援的核心担忧 + 几乎必然诱发 + 回避或痛苦忍受 + 过度 + 满半年 + 造成损害。

核心特点

典型患者会逐步缩小活动半径，从不敢独自远行，到不敢乘地铁、不敢进商场或影院，严重时完全闭门不出、被困在家中数月甚至数年。恐惧的真正对象是“在这些情境中失控却无法脱身或求助”，常见的担忧脚本包括惊恐发作、晕倒、呕吐、失禁、跌倒、心脏病样症状等令人失能或难堪的状况。患者往往依赖“安全行为”：携带亲友陪同、靠近出口而坐、随身带药或水、规划逃生路线。回避行为本身会强化恐惧，形成恶性循环，导致社会退缩、依赖他人、抑郁共病。约三分之一患者可被完全限制在家中。

关键门槛

情境数量：五类中至少两类（这是与情境型特定恐惧症区分的硬门槛）。时长：恐惧／焦虑／回避持续至少 6 个月。频率：相关情境“几乎总是”诱发恐惧。程度：与实际危险不相称（过度），并造成临床意义的痛苦或功能损害。年龄／起病：多在青少年晚期至成年早期起病，约三分之二在 35 岁前起病，青少年期（13 至 17 岁）患病率最高；35 岁后起病为第二个小高峰。患病率：12 个月患病率约 1.7%，女性约为男性两倍。

标注项

DSM-5 未为广场恐惧症设置正式的亚型或标注项。不再保留 DSM-IV 中“有／无惊恐障碍史”的分型；若同时符合惊恐障碍标准，则两个诊断并列给出，而非作为标注。

鉴别诊断

与情境型特定恐惧症（Specific Phobia, situational）：只对单一情境（如只怕电梯或只怕飞机）恐惧时诊断特定恐惧症；广场恐惧症要求两类及以上不同情境域，且恐惧动机是“逃不掉／无人救援”，而非害怕情境本身直接造成伤害。与社交焦虑障碍（Social Anxiety Disorder）：后者核心是怕被负面评价、怕出丑被审视，回避的是社交评价情境；广场恐惧症怕的是惊恐样症状发作时被困。与分离焦虑障碍（Separation Anxiety）：后者核心是怕与依恋对象分离，回避离家是因为想留在依恋对象身边；广场恐惧症离家恐惧的动机是情境中的惊恐样失控。与 PTSD：若回避只针对创伤提示物，则诊断 PTSD。与惊恐障碍：惊恐障碍核心是反复的、不可预期的惊恐发作本身及对发作的担忧；广场恐惧症核心是对情境的回避；二者可共病并双诊断。

要点

DSM-5 最重要的变化是将广场恐惧症与惊恐障碍“解绑”：DSM-IV 中它依附于惊恐障碍（分为伴广场恐惧的惊恐障碍、不伴广场恐惧的惊恐障碍、无惊恐障碍史的广场恐惧症），DSM-5 把惊恐障碍与广场恐惧症拆为两个独立诊断、各有标准，承认相当一部分广场恐惧症患者并无惊恐发作。其依据来自心理测量学、流行病学和病程预后三方面证据。第二项变化是不再要求患者自己认识到恐惧“过度或不合理”，改由临床医生判断其与实际危险及文化背景不相称，并新增 6 个月时长要求以减少一过性恐惧的误诊。病程上多为持续、慢性，不经治疗者完全缓解少见，常共病抑郁、其他焦虑障碍及物质使用。常见误区：一是把它简单理解为“怕空旷的广场”（字面词源虽来自希腊语 agora 即集市，但实际涵盖密闭空间、人群、独自外出等多类情境）；二是误以为必须有惊恐发作才能诊断（DSM-5 已不再要求）；三是与单纯怕坐飞机、怕电梯的情境型特定恐惧症混淆。

广泛性焦虑障碍

Generalized Anxiety Disorder (GAD)

以对多种日常事务持续、过度且难以控制的担忧为核心，并伴随躯体性紧张症状的慢性焦虑障碍。

诊断标准

DSM-5 采用 A 到 F 六条标准的结构。（A）核心条目：对多种事件或活动（如工作、学业表现）存在过度的焦虑与担忧（即“忧虑性预期”），且在至少 6 个月里“担忧多于不担忧的日子（more days than not）”。（B）个体感到难以控制这种担忧，“失控感”是 GAD 的关键判定特征。（C）焦虑与担忧伴随以下 6 项症状中的至少 3 项（且其中部分症状在过去 6 个月里同样是“多数日子存在”）：①坐立不安或感到紧张、心悬着；②容易疲劳；③注意力难以集中或脑中一片空白；④易激惹；⑤肌肉紧张；⑥睡眠障碍（入睡或维持睡眠困难，或睡眠不安、不解乏）。（D）这些症状造成有临床意义的痛苦，或损害社交、职业等重要功能。（E）排除标准：不能归因于某种物质（如药物、毒品）或其他躯体疾病的生理效应。（F）不能用其他精神障碍更好地解释（例如不是惊恐障碍中对惊恐发作的担忧、社交焦虑障碍中对负面评价的担忧、强迫症中的强迫观念、分离焦虑、PTSD、神经性厌食、躯体症状障碍、身体变形障碍、疾病焦虑障碍或精神病性障碍中的内容）。判定逻辑：A 到 F 须同时满足；核心在于担忧的“过度、泛化（多个领域）、难以控制、慢性持续”，而非针对单一特定对象。

核心特点

担忧内容宽泛且游移，常围绕日常琐事（工作、健康、家人安危、经济、迟到等），程度与现实风险不成比例；患者常自述“停不下来”。躯体表现以肌肉紧张、易疲劳、坐立不安、易激惹、注意力涣散和睡眠问题为主，区别于惊恐障碍的急性自主神经爆发。病程慢性、波动，常因生活压力起伏；起病多在成年早期至中年，也可较晚。与抑郁障碍、其他焦虑障碍、物质使用的共病率高。儿童与青少年的担忧常指向学业表现和守时守规。

关键门槛

时长：担忧及相关症状持续至少 6 个月，且为“多数日子存在”。症状数量：成人需满足 6 项躯体／认知症状中的至少 3 项；儿童只需 1 项即可。无规定的起病年龄门槛，但典型起病在成年早期。须达到有临床意义的痛苦或功能损害。

标注项

无。DSM-5 未为 GAD 设置正式的标注项（specifiers）或亚型。

鉴别诊断

（1）惊恐障碍：核心是反复的、突发的惊恐发作及对再次发作的担忧，而非对多领域日常事务的持续担忧。（2）社交焦虑障碍：担忧聚焦于社交情境中被负面评价；GAD 的担忧不限于社交场合。（3）强迫症（OCD）：是侵入性强迫观念（常带有不合逻辑、需以强迫行为中和的特征），不同于 GAD 现实导向的过度担忧。（4）疾病焦虑障碍／躯体症状障碍：担忧集中于患病或躯体症状本身；GAD 的担忧范围更广。（5）创伤后应激障碍与适应障碍：症状由明确创伤或应激源触发并与之绑定；GAD 不要求特定诱因。（6）重性抑郁障碍：抑郁中常见担忧反刍，若过度担忧仅出现在抑郁／双相／精神病性障碍发作期内，不另诊断 GAD。（7）正常担忧：非过度、可控、不造成显著损害，且通常不伴持续的躯体症状群。

要点

与 DSM-IV 的变化：变动很小，最重要的是“6 个月时长”和“6 项中需 3 项症状”这两个核心门槛被完整保留（DSM-5 起草阶段曾提议放宽至 3 个月／1 项症状，但最终版未采纳，这是常见误区）；主要改动是排除条款的措辞与举例扩充（新增躯体症状障碍、身体变形障碍、疾病焦虑障碍等鉴别对象）及条目编号重排。DSM-5-TR（2022）延续了 DSM-5 标准，未做实质性修改。流行病学与病程：女性患病率约为男性的两倍；基于 WHO 世界精神卫生调查的 DSM-5 数据显示终生患病率约 3.7%、12 个月患病率约 1.8%，不同研究估计差异较大（终生患病率常被报为 6% 至 9%）；病程慢性且易波动，完全缓解率偏低，与抑郁等共病普遍。常见误区：把 GAD 等同于“爱担心的性格”或单纯压力反应，而忽视其“难以控制、泛化、慢性化并致功能损害”的疾病性质。

物质/药物所致的焦虑障碍 与 由其他医学情况所致的焦虑障碍

Substance/Medication-Induced Anxiety Disorder & Anxiety Disorder Due to Another Medical Condition

这两类是焦虑障碍章节里的“继发性（次级）焦虑”，即焦虑并非原发心理问题，而是某种物质/药物或某种躯体疾病在生理层面直接引发的，识别它们本质上是一个“先排除器质性病因”的临床动作。

诊断标准

两者共用同一套“五条目”骨架，核心在 A 和 B 两条。

【物质/药物所致的焦虑障碍（Substance/Medication-Induced Anxiety Disorder）】
A. 临床表现以惊恐发作（panic attacks）或焦虑为主导。
B. 病史、体格检查或实验室检查提供证据，证明两点同时成立：（1）症状发生在物质中毒（intoxication）、戒断（withdrawal）期间或之后不久，或在用药/换药之后；（2）所涉及的物质/药物本身有能力产生该类焦虑症状。这两点缺一不可，是整张卡片的判定核心。
C. 不能用一个独立（非物质所致）的焦虑障碍来更好地解释。提示“其实是原发焦虑障碍”的线索包括：症状早于物质使用就已存在；急性戒断或重度中毒结束后焦虑仍持续约一个月以上；或有反复出现的、与物质无关的焦虑发作史。
D. 症状不只发生在谵妄（delirium）期间。
E. 引起有临床意义的痛苦，或社交、职业等重要功能领域的损害。

【由其他医学情况所致的焦虑障碍（Anxiety Disorder Due to Another Medical Condition）】
A. 临床表现以惊恐发作或焦虑为主导。
B. 病史、体检或化验证据表明，该焦虑是某种其他医学情况（躯体疾病）直接的病理生理后果（direct pathophysiological consequence）。这里的关键是“直接生理因果”，而不是“因为得了重病所以心里害怕”这种心理反应。
C. 不能用其他精神障碍更好地解释。
D. 不只发生在谵妄期间。
E. 引起有临床意义的痛苦或功能损害。

判定逻辑共同点：先确认焦虑是临床主轴（A），再用客观证据建立“物质/药物”或“躯体病”与焦虑之间的直接生理因果（B），最后用 C、D、E 排除原发焦虑障碍、谵妄并确认严重度。

核心特点

焦虑可表现为惊恐发作、广泛性焦虑式的持续担忧，DSM-5 不再把强迫样表现纳入本类的典型表现（强迫已移出焦虑章节）。

物质/药物侧常见诱因：中毒态如咖啡因、大麻、可卡因/苯丙胺等兴奋剂、致幻剂、吸入剂、酒精；戒断态如酒精、阿片类、镇静催眠抗焦虑药、兴奋剂戒断；药物如糖皮质激素、甲状腺素、支气管扩张剂与拟交感药、抗胆碱能药、胰岛素、口服避孕药、某些抗抑郁/抗精神病药；以及重金属与毒物如有机磷、一氧化碳。

医学情况侧经典病因：内分泌（甲亢、甲减、低血糖、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能亢进）、心血管（心衰、心律失常）、呼吸（COPD、肺炎、过度换气、肺栓塞）、代谢与神经系统（脑炎、肿瘤）等。这些病常以惊恐样发作或不明原因的持续紧张为首发表现。

关键门槛

无固定的“症状条数/起病年龄”门槛，关键硬指标是时间窗与因果证据。
1）时间关联：症状须在中毒/戒断期间或之后不久、或用药/换药后出现（B 条要求的时序咬合）。
2）一个月规则：若在急性戒断或重度中毒结束后，焦虑仍持续约一个月以上，则倾向于诊断为独立的原发焦虑障碍，而非物质所致（这是区分二者最实用的硬线）。
3）惊恐发作判定（若标注惊恐发作）：需在 13 项躯体/认知症状（心悸、出汗、震颤、气促、窒息感、胸痛、恶心、头晕、寒热感、麻刺感、现实解体/人格解体、怕失控/发疯、濒死感）中达到 4 项或以上的突发高峰。
4）功能门槛：须达到“有临床意义的痛苦或功能损害”。

标注项

【物质/药物所致】
标注具体物质（如酒精所致、咖啡因所致、可卡因所致等），并标注起病时点：
（1）伴中毒时起病（with onset during intoxication）；
（2）伴戒断时起病（with onset during withdrawal）；
（3）伴用药后起病（after medication use，即始用或调整药物后）。
编码随具体物质及是否合并物质使用障碍而变化。

【由其他医学情况所致】
不设上述中毒/戒断标注；DSM-5-TR 编码为 F06.4，需在诊断名中写明所致的具体医学情况（如“由甲状腺功能亢进所致的焦虑障碍”），并单独编码该躯体疾病。可视主导表现描述为以惊恐发作或以广泛性焦虑为主。

鉴别诊断

1）与原发焦虑障碍（如惊恐障碍、广泛性焦虑障碍）区分：核心看因果与时序。若焦虑先于物质/疾病存在、或在病因移除（戒断结束、躯体病控制）约一个月后仍持续，应考虑原发障碍。
2）物质所致 vs 医学情况所致：前者证据指向某物质/药物，后者指向某躯体疾病；若两者并存需分别评估主因，有时需双重诊断。
3）与单纯的物质中毒/戒断区分：只有当焦虑症状严重程度明显超出该中毒/戒断本身预期、足以单独引起临床关注时，才另行诊断本障碍，否则仅诊断中毒/戒断。
4）与谵妄区分：若焦虑只在谵妄期间出现，则不下本诊断（D 条排除）。
5）与对疾病的适应/调节相关的焦虑区分：“因为担心自己的病情”属于心理反应（可能是适应障碍或疾病焦虑障碍），不等于躯体病通过生理机制直接致焦虑，B 条要求的是“直接病理生理后果”。

要点

DSM-IV 到 DSM-5 的变化：焦虑章节经历重大重组，强迫症（OCD）被移入“强迫及相关障碍”、创伤后应激障碍（PTSD）被移入“创伤及应激相关障碍”，因为研究显示二者涉及超出恐惧/焦虑谱系的情绪；同时分离焦虑障碍与选择性缄默症被纳入焦虑章节。因此在 DSM-5 框架下，这两类“继发性焦虑”的“主导表现”主要指惊恐与广泛焦虑，不再以强迫样症状为典型。DSM-5-TR（2022）延续此结构，主要更新为编码与措辞的细化（如医学情况所致用 F06.4）。

病程/流行病学要点：本类多随病因消长，去除诱因（停药、控制甲亢、纠正低血糖、戒断完成）后焦虑常缓解，这也是与原发障碍的重要鉴别依据。临床上甲亢、嗜铬细胞瘤、低血糖、心律失常等“会伪装成惊恐发作”的躯体病尤其值得警惕。

常见误区：（1）把“得知患重病后的担忧害怕”误判为本类，实则那是心理反应，应归入适应障碍或疾病焦虑障碍；（2）忽略咖啡因，它是最常被低估的焦虑诱因之一；（3）见到焦虑就先按原发障碍处理，未先做“物质/躯体病”排查，可能漏掉可逆的器质性病因。

鉴别诊断小结

本章最重要的几组鉴别要点（核心是“恐惧／焦虑指向什么对象或情境”）：

（1）分离焦虑障碍 与 广泛性焦虑障碍：前者的担忧特异性地集中于与依恋对象分离；后者是对多种事件或活动的弥散性、难以控制的过度担忧。

（2）特定恐惧症 与 社交焦虑障碍：特定恐惧症针对具体物体或情境（动物、高处、注射等）；社交焦虑障碍专门针对可能被他人审视、评价或感到尴尬的社交情境。

（3）惊恐障碍 与 广场恐惧症：惊恐障碍的核心是反复的、非预期的惊恐发作以及对再次发作的持续担忧；广场恐惧症的核心是对“难以逃离或得不到救助的两类以上情境”（如公共交通、开阔空间、封闭空间、排队／人群、独自外出）的恐惧与回避。二者已解绑，可单独或共病诊断。

（4）惊恐障碍 与“惊恐发作”标注：惊恐发作本身只是一种可发生于多种障碍的反应类型，并非诊断；只有当存在反复非预期发作并伴随预期性焦虑或适应不良行为改变时才诊断惊恐障碍。

（5）选择性缄默症 与 社交焦虑障碍：选择性缄默症表现为在特定社交场合（常为学校）持续不能说话，但在其他熟悉环境中言语正常，常见于儿童；需与社交焦虑障碍区分，二者也可共病。

（6）与跨章障碍的鉴别：需与已移出本章的 OCD（强迫思维／行为）、PTSD（创伤后特定症状群）区分；并与物质／药物或躯体疾病所致的焦虑相鉴别（后者需有病因学证据，先排除原发性焦虑障碍）。

（7）共同分界线：与正常恐惧／焦虑的区分依赖“过度、与实际威胁不相称、持续存在（通常 ≥ 6 个月）并导致显著痛苦或功能损害”。

DSM-5 相对 DSM-IV 的改动

相对 DSM-IV，本章发生了较大的结构性重组：

（1）拆分出去：原 DSM-IV“焦虑障碍”这一大类被拆分为三章。强迫症（OCD）及相关障碍独立成“强迫及相关障碍”一章（另含囤积、拔毛癖、抓痕障碍等）；创伤后应激障碍（PTSD）和急性应激障碍移入新设的“创伤及应激相关障碍”一章。因此 OCD 与 PTSD 不再属于焦虑障碍章。

（2）移入进来：分离焦虑障碍与选择性缄默症从 DSM-IV“通常在婴儿、儿童或青少年期首次诊断的障碍”一章移入本章，并不再要求起病于 18 岁之前，承认其可在成年期出现。

（3）惊恐障碍与广场恐惧症“解绑”：DSM-IV 的“伴广场恐惧症的惊恐障碍”“不伴广场恐惧症的惊恐障碍”“无惊恐障碍史的广场恐惧症”三个诊断，被替换为两个相互独立、各有诊断标准的诊断，即惊恐障碍和广场恐惧症。

（4）惊恐发作成为通用标注项：惊恐发作可作为标注附加于 DSM-5 任何障碍。

（5）整体采用按起病年龄排列的发育顺序编排。

（6）删除“自知力”要求：对广场恐惧症、特定恐惧症、社交焦虑障碍，删除了 18 岁以上者必须认识到自身焦虑“过度或不合理”的要求，改为由临床医生判断恐惧与实际威胁不相称；同时这些障碍引入约 6 个月的最短病程要求（适用于所有年龄）。

（7）社交焦虑障碍增设“仅限表演场合（performance only）”标注，取代原“广泛型”泛化亚型的提法。